天津医科大学总医院王国林:麻醉科走出手术室,更积极地参与到疼痛管理中,

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骑行达人小许,在春光里参加年度骑行大赛。作为业余选手,他不为名次,只为享受速度带来的激情和风从耳边吹过的声音。在最后5公里时,小许的心情如阳光一样明媚,整个人放松下来,手松松搭在车把上,欣赏着沿路的风景。

大意常与灾祸相伴,正当惬意时,小许觉得自己突然飞了起来,然后狠狠地砸到了地上。右锁骨剧痛让他回过神来,减速带的阻力让他连人带车同时飞了出去,锁骨明显骨折了,一头已从皮里穿了出来。

躺在病床上的小许仿佛做了一场梦,肩头的剧痛将他拉回现实。现在距离手术还有很长一段时间,他想起前几年爸爸小腿骨折时,手术前痛到整宿睡不着觉,手术后虽有所缓解,但疼痛伴随他很长一段时间。

想到这些,小许只觉得每一分钟都是煎熬。正心里郁郁时,呼啦啦进来一大群医生,外科、麻醉科……,医生问了一堆问题后都走了,护士又来给他打上点滴。

迷迷糊糊中小许睡着了,再睁眼时天已暗了下来,他感受了一下,肩头的疼痛只余下了胀痛,如果不是手上的针头和床头的仪器,小许真以为刚才的剧痛只是一场恶梦。

小许就医的天津医科大学总医院对疼痛的管理,是很多医院舒适化医疗开展的缩影。天津医科大学总医院麻醉科王国林教授表示,随着技术水平与经济力量的提升,舒适化医疗已成为我国医患双方共同的追求,麻醉科走出手术室,更积极地参与到疼痛管理中,为舒适化医疗提供了有力的保障。

天津医科大学总医院王国林:麻醉科走出手术室,更积极地参与到疼痛管理中,

舒适化诊疗麻醉科先行

现代麻醉学经历了近200年的发展,从最开始保障外科手术顺利开展的辅助作用,到手术安全保障,现在又参与到舒适化医疗的构建中,麻醉学始终与现代医学发展同步。

天津医科大学总医院王国林:麻醉科走出手术室,更积极地参与到疼痛管理中,

疼痛管理相较于之前的疼痛控制,范围更广,要求更高。疼痛控制在出现疼痛时,进行镇痛;而疼痛管理,则在患者入院伊始,麻醉科医生就行动起来,参与到患者诊疗方案的制订中,为患者正在经历的或即将经历的疼痛制订疼痛管理方案。

不仅文章开始提及的小许在骨伤入院之初,麻醉科就开始制订镇痛方案,医院很多学科都已开展麻醉科参与的多学科疼痛管理服务。王国林教授认为,麻醉科不仅要在术中实行麻醉,保障手术顺利进行,还要在术后2~3天内参与其中,对疼痛进行管理。此后,麻醉医师将“接力棒”交到手术科室的医生手中,出院后还应由社区医生进一步追踪管理。王国林教授强调,从入院之初到完全康复,组成多学科诊疗(MDT)团队对患者进行全周期的疼痛管理,才是舒适化医疗的真正内涵,这也是未来医学努力的方向。

做好疼痛管理多模式镇痛是良方

“更广义的疼痛管理,除了对急性损伤、手术等造成的急性疼痛管理外,还包括癌痛、神经病理性疼痛等慢性疼痛的管理。”王国林教授强调,多模式镇痛理念的提出,为更优的疼痛管理提供了技术支撑。

所谓多模式,就是用药方式多样化,如区域神经阻滞,硬膜外阻滞、胸膜腔或腹膜腔阻滞、椎旁神经阻滞、外周神经阻滞以及术后伤口持续局部镇痛等方式;用药种类多靶点化,如非甾体类镇痛抗炎药、强阿片类药物、阿片受体激动拮抗剂、局麻药等联合进行治疗,达到理想的镇痛效果的同时,“降低使用单一药物或方法产生不良反应的发生率。降低痛觉感受,促进术后早期功能锻炼,同时减少阿片类药物的用量,多模式镇痛的诸多优势使其很快被麻醉学界认可并施行。

如果药物也有性格,阿片类药物绝对是其中最有个性的。它具有强力的镇痛效果,但也有无法忽视的不良反应。王国林教授指出,优点明显,缺点也突出,如何利用其优点、规避其缺点,多模式镇痛中似乎找到了答案。非甾体类镇痛抗炎药、强阿片类药物、阿片受体激动拮抗剂等药物联合使用,降低强阿片类药物的用量,保留其镇痛效果,降低不良反应,让镇痛更加个体化。

地佐辛联合用药增效减毒

2021年,发表“地佐辛的临床回归”(出处:,12,961−968;IF:4.345)的文章,呼吁在2011年于美国停用的地佐辛回归临床。

“MU阿片类激动剂是有效的镇痛剂,但会成瘾、耐受,有时是致命的不良反应。”作者在文章中指出,作为混合的mu/kappa阿片类部分激动剂,地佐辛是个例外。在动物模型和临床应用中,地佐辛有至少和吗啡一样的减轻急性疼痛的效果。

文章指出,地佐辛是一种优良的术后镇痛药,不良反应低于吗啡和其他阿片类药物。从1978年开始,31项临床数据也表明地佐辛在缓解轻度至中度癌症疼痛上的镇痛效果优于吗啡和布托啡诺(Butorphenol)。在2017年中国癌症患者中,基于9项研究涉及300多名地佐辛患者和300名吗啡患者的研究,报告的不良反应率,地佐辛比吗啡低55%。

王国林教授赞同文章的观点,他指出,临床中应用地佐辛,可以减少强阿片类药物的用量,减少麻醉诱导期间呛咳的发生,手术结束时使用,可以降低术后寒颤的发生。

地佐辛联合非甾体类镇痛抗炎药镇痛的效果受到认可,但其与强阿片类药物联用“镇痛作用抵消”的质疑从未停止。近期,复旦大学附属妇产科医院麻醉科的孙兴峰教授团队在《DrugDesign,DevelopmentandTherapy》(IF:4.162)发表的相关研究结果表示,地佐辛和舒芬太尼在妇科腹腔镜手术后的镇痛情况,首次发现二者为相加作用。研究纳入150例接受妇科腹腔镜手术的患者,分为5组(每组30例),即地佐辛组(D组)、舒芬太尼组(S组)和地佐辛混合舒芬太尼组(DS1-3组:3:1、1:1和1:3),静脉注射给药。

研究结果表明,当同时静脉内给药时,地佐辛和舒芬太尼联合用药对减轻妇科腹腔镜手术后的急性疼痛产生累加作用,地佐辛可以在一定程度上增强舒芬太尼的镇痛作用,并可以减少术后急性疼痛管理对舒芬太尼的依赖。

王国林教授强调,该研究结果打消了对地佐辛是否可以与强阿片类药物联用的疑虑,增加疗效同时减少对强阿片类的依赖,研究为临床医生放心使用地佐辛增加了信心。

随着医学的发展,镇痛的手段日益丰富,镇痛的药物也不断更新,麻醉医师对疼痛的管理也日渐成熟。对于疼痛的管理,王国林教授建议,疼痛的种类繁多,镇痛也要有针对性,根据疼痛产生的机制和靶点进行药物组合,选择个体化、个性化的镇痛方案。

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